A estimulação elétrica da medula espinhal através de eltródios implantados durante um simples procedimento cirúrgico não-invasivo vêm permitindo o controle de dores crônicas causadas por intervenções cirúrgicas mal-sucedidas na coluna lombar, por dor cardíaca isquêmica refratária ao tratamento convencional, e por dores isquêmicas nas pernas decorrentes de doenças vasculares.
Os antigos egípcios já haviam descrito 2750 anos a.C. a utilização de uma variedade de bagre elétrico do rio Nilo para tratar as dores articulares causadas pela gota. Na era moderna, os primeiros casos de pacientes que tiveram melhora de seus quadros de dor crônica após estimulação elétrica da medula espinhal foram publicados em 1967 (Shealy e cols.). No entanto, as primeiras evidências concretas de eficácia clínica, baseada em estudos controlados e duplo-cego, surgiram somente em 2005. Desde então,diversas modificações técnicas surgiram, e o avanço tecnológico permitiu o desesnvolvimento de diversos tipos de sistemas de estimulação. Com isso, as indicações clínicas se ampliaram consideralvelmente. No Brasil, essa técnica é utilizada de maneira bastante limitada, às custas de desconhecimento da classe médica e dos próprios pacientes.
A seguir relato sobre as principais indicações clinicas desse procedimento:
1. Dor lombar. Dor lombar representa a segunda maior causa de procura por atendimento médico. Até 40% dos pacientes que sofrem uma intervenção cirúrgica na coluna lombar evoluem com dor crônica de difícil tratamento. Quando há falha no tratamento convencional, a estimulação elétrica da medula espinhal é um tratamento recomendado. Foi demonstrado em estudos controlados que de metade a 3/4 dos pacientes submetidos a esse procedimento apresentam melhora significativa da dor, da qualidade de vida, do seu desempenho funcional e da satisfação pessoal. Embora muitos convênios relutem a autorizar os altos custos envolvidos no tratamento na fase inicial (devido ao custo dos implantes), foi demonstrado que após o implante há economia importante nos gastos com reoperações ineficazes, exames desnecessários e internações hospitalares. Dessa forma, o sistema implantado se paga em 2 anos de uso, representando economia para os gestores de saúde.
2. Dor isquêmica por aterosclerose dos membros inferiores. Aterosclerose é uma doença mundialmente prevalente. Uma de suas consequências é a dificuldade de perfusão sanguínea nas pernas, o que resulta em dor ao caminhar e feridas nos pés que não cicatrizam. Além de medicamentos, cirurgias vasculares tentam restaurar o fluxo sanguíneo. No entanto, muitas vezes essas opções se esgotam sem que haja melhora do quadro clínico. Para esses casos mais graves, a estimulação espinhal é fortemente recomendada. Foi demonstrado que com essa terapia há melhora da dor, da capacidade de deambular, da qualidade de vida, além de se diminuir a chace de amputação do membro afetado. Apesar dos efeitos benéficos comprovados, essa constitui uma indicação rara e extremamente sub-utilizada no nosso meio.
3. Dor isquêmica cardíaca. O infarto agudo do miocárdio continua a ser a principal causa de morte no mundo ocidental. Muitas vezes, a doença coronariana se manifesta por dor torácica associada à atividade física. Para essa dor, relacionada à uma carência de perfusão cardíaca, diversos medicamentos, bem como tratamentos invasivos e semi-invasivos, visam restaurar a oxigenação do coração. No entanto, tal como acontece com a dor dos membros inferiores, o quadro de dor é refratário a todas as medidas convencionais. Para esses casos, a estimulação espinhal também mostrou-se benéfica por diminuir a chance de óbito, além de diminuir a frequência e a intensidade dos ateques de angina, diminuir a necessidade de medicação e também o número de internações hospitalares. Assim sendo, é tratamento fortemente recomendado para os casos refratários. Tragicamente, quase nunca é empregado em nosso meio, pelos motivos já expostos.
Técnicas de estimulação espinhal vêm sendo rotineiramente empregadas no HCor para essas e outras condições clínicas. No entanto, somente a ampla divulgação de suas potencialidades, tanto para a classe médica quanto para os pacientes, permitirá que essa importante medida de saúde atinja seu público-alvo de maneira eficiente, com todas as vantagens que lhe são inerentes.
Observações e informações adicionais:
Alguns estudos apontam que a estimulação elétrica da medula espinhal é capaz de silenciar algumas células nervosas na medula que estão diretamente envolvidas na transmissão de dor (Guan e cols., 2010). Adicionalmente, diversas substâncias, ou neurotransmissores, capazes de bloquear a transmissão dolorosa parecem ser liberadas nas comunicações entre as células nervosas, como serotomina e acetilcolina (Schechtmann e cols, 2008; Song e cols., 2008).
Dois estudos multicêntricos controlados comprovam a superioridade da terapia de estimulação medular para tratar a síndrome pós-laminectomia (dores crônicas após intervenção cirúrgica na coluna). Em um estudo, feito com 50 pacientes, a estimulação medular foi superior à reoperação da coluna para o tratamento da dor (North, 2005). Em outro estudo, 100 pacientes foram seguidos por 2 anos, e ao final do estudo demonstrou-se que o grupo com estimuladores medulares apresentou melhora mantida da dor, melhoria na qualidade de vida e altos índices de satisfação com o tratamento (Kumar e cols., 2007), em relação ao tratamento conservador padrão (não-cirúrgico). Outros estudos mostraram a superioridade da estimulação medular sobre o tratamento médico convencional para dores pós-laminectomia, com evidente economia de recursos para o sistema de saúde, a despeito dos altos custos iniciais do implante do sistema (Manca, 2008). Em cima do que foi exposto, o tratamento é altamente recomendado (grau de recomendação B) pela Sociedade de Federações Européias de Neurologia e agências norte-americanas (Cruccu, 2007).
Em termos de análise de custo, a terapia de estimulação medular é mais efetiva e barata que a reoperação. A reoperação está associada com resultados duvidosos (North 2007), e os altos custos do implante do estimulador são amortizados em 15 meses após a cirurgia, tendo em vista a economia com internações hospitalares, cirurgias desnecessárias e medicações (Taylor 2004). No Brasil, o desconhecimento da terapia e a resistência das seguradoras dificultam a indicação cirúrgica e a disseminação desse procedimento altamente eficaz para tratar a dor.
Referrências
Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, Hansson P, Jensen TS, Lefaucheur JP, Simpson BA, Taylor RS. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol. 2007 Sep;14(9):952-70.
Kumar K, Taylor RS, Jacques L, Eldabe S, Meglio M, Molet J, Thomson S, O´Callaghan, Eisenberg E, Milbouw G, Buchser E, Fortini G,Richardson J, North RB: Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: A multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007:132; 179-188
Kumar K, Taylor RS, Jacques L et al. The effects of spinal cord stimulation in neuropathic pain are sustained: a 24-month follow-up of the prospective randomized controlled multicenter trial of the effectiveness of spinal cord stimulation. Neurosurgery 2008; 63:4:762-770; discussion 770.
Manca,A., Kumar,K., Taylor,R.S., Jacques,L., Eldabe,S., Meglio,M., Molet,J., Thomson,S., O'Callaghan,J., Eisenberg,E., Milbouw,G., Buchser,E., Fortini,G., Richardson,J., Taylor,R.J., Goeree,R., Sculpher,M.J., 2008. Quality of life, resource consumption and costs of spinal cord stimulation versus conventional medical management in neuropathic pain patients with failed back surgery syndrome (PROCESS trial), Eur.J.Pain 12, 1047-1058.
North RB, Kidd D, Shipley J, Taylor RS: Spinal cord stimulation versus reoperation for failed back surgery syndrome: a cost-effectiveness and cost utility analysis based on a randomized, controlled trial. Neurosurgery 2007: 61; 361-368
Schechtmann G, Song Z, Ultenius C, Meyerson BA, & Linderoth B (2008) Cholinergic mechanisms involved in the pain relieving effect of spinal cord stimulation in a model of neuropathy. (Translated from eng) Pain 139(1):136-145.
Shealy,C.N., Mortimer,J.T., Reswick,J.B., 1967. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report, Anesth.Analg. 46, 489-41.
Shealy,C.N., Taslitz,N., Mortimer,J.T., Becker,D.P., 1967. Electrical inhibition of pain: experimental evaluation, Anesth.Analg. 46, 299-305.
Taylor RS, Ryan J, O'Donnell R, Eldabe S, Kumar K, North RB. The cost-effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of failed back surgery syndrome. Clin J Pain. 2010 Jul-Aug;26(6):463-9.
Taylor RS, Taylor RJ, Van Buyten JP, Buchser E, North R, Bayliss S: The cost effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of pain.: a systematic review of the literature. J Pain Symptom Manage 2004: 27; 370-378